lunes, 19 de enero de 2009

obstetricia moderna


Resumen del caso

Nombre: Sor angelica León

Edad: 46 años Fecha de nacimiento: 05-11-1961

Cedula de identidad: 7.298.591

Dirección: avenida bolívar número 42 san Francisco de Asís, Villa de Cura

Numero de historia, afiliada o no: P/S 550002881

Teléfono: 0414-4502031

Motivo de consulta: dolor de vientre de fuerte intensidad con las menstruaciones.

Enfermedad actual: Se trata de paciente femenina de 46 años de edad IIIG IIP IA quien refiere inicio de enfermedad actual hace tres años cuando comienza a presentar dolor de fuerte intensidad en hipogastrio coincidente con día uno de menstruación, motivo por el cual acude a consulta y se indican paraclínicos.

Antecedentes familiares: madre hipertensa controlada viva. Padre fallecido por ca de pulmón. Cinco hermanos; uno fallecido por cáncer de hueso resto sanos. Tía paterna fallecida cáncer gástrico.

Antecedentes personales: eruptivas en infancia sin complicaciones, hipertensa en tratamiento regular con Benicar 20/12 desde hace un año aproximadamente. Dislipidemias el cual mejora con tratamiento. Osteopenia en tratamiento con calcibon D

Antecedentes ginecológicos y obstétricos: menarquía: 17 años, ciclos 3/28 desde hace tres años polimenorreas. Sexarquia: 23 años, numero de parejas: 1, uso T de cobre durante un año, IIIG IA IIP. Laparoscopia exploradora ginecológica donde realizan resección de foco de endometriosis a nivel de anexos en 1996. Quistes de mama en tratamiento con vitamina E y centella asiática desde hace un año. Niega ITS

Hábitos psico- biológicos: tabáquicos desde adolescente uno o dos diarios; cafeína una taza diaria y alcohol niega

Examen físico

TA. 140/80mmhg FR 16 rpm FC 87lpm

Paciente en buenas condiciones generales, afebril, hidratada. Piel: blanca sin alteraciones. ORL dentro de límites normales. Tórax: mamas simétricas, se palpa masa en cuadrante inferior interno de mama izquierda. MV presente en ambos campos sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso sin visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes. Genitales: externos de aspecto y configuración normal; internos: especulo, cuello grueso de color violáceo. Al tacto vagina normotérmica y normotónica; cuello posterior largo no permeable, se palpa útero aumentado de tamaño. Miembros: varices grado I/IV. Neurológico: orientada en tiempo, espacio y persona

Paraclínicos:

Laboratorio: Hb 11.5 Hto 35 glóbulos blancos 7.800 segmentados 59% linfocitos 41%

PT 13 PTT 32

CONTROL 12 CONTROL 30

RELACION P/C 1,08

Glicemia 69 mg/dl urea 31,2 mg/dl creatinina 1,0 mg/dl

Colesterol 200 mg/dl HDL 40 mg/dl LDL 132,8 mg/dl Triglicéridos 136 mg/dl

Examen de orina: normal

HIV negativo VDRL no reactivo grupo y RH: A positivo

(Todos los laboratorios fecha 29-01-2008)

Densitómetria ósea: 09.02.07 masa ósea desmineralizada, columna lumbar osteopenia, dual fémur conservado, cuello femoral conservado.

Ecografía mamas: 01.11.07 mamas con predominio del tejido fibroglandular, quistes simples bilaterales y nódulo solido en CII izquierdo sin evidencia de otra alteración. Adenomegalias axilares de tipo inflamatorio.

Ecografía trasvaginal: 01.11.07 útero en AVF, masas hipoecoicas en pared posterior de 5.1 x 4.9 cms, pared anterior 1.9 x 1.4 cms, lateral derecho 2.1 x 1.9 cms, longitud del útero 10.9 cms, endometrio central de 0.7 cms. Dimensiones útero: 10.7 x 7.9 x 7.1 cms, od: 2.4 x 2.2 x 1.2 cms, oi 1.9 x 2.1 x 1 cms. Conclusión imágenes compatibles con útero globoso debido a presencia de miomas intramulares. Quiste simple de ovario derecho.

Citología: 09.07.07 EXOCERVIX: inflamatorio, negativo para neoplasia

ENDOCERVIX: inflamatorio, negativo para neoplasia

Biopsia de endometrio: 26.11.07 patrón secretor, día probable del ciclo 20-21

Valoración cardiovascular: 30.01.08 diagnostico: hipertensión arterial sistémica mas cardiopatía hipertensiva. Sugerencias: monitoreo EKG, sedación pre anestesia, Benicar 20/12, captopril 25mg SOS si TA es mayor de 160/110mmhg. Riesgo operatorio leve-aumentado, limitado a la duración y tipo de cirugía y anestesia

Valoración por neumonologia: 03.03.08 patrón ventilatorio normal. Riesgo quirúrgico I/IV. Recomendaciones: monitoreo cardiovascular y oxìmetro digital tras operatorio, movilización precoz y analgesia adecuada en el p/o inmediato, prevención de TEP y TVP.

Pendiente: valoración pre anestésica y urológica. Acido úrico y proteínas totales y fraccionadas.

Diagnostico:

1.- Leiomiomatosis uterina.

2.- Quiste simple ovario derecho.

3.- Quistes de mamas simples bilaterales y nódulo solido en CII izquierdo.

4.- Hipertensión arterial sistémica (compensada).

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